Bessere Leistungen im Gesundheitssystem - was heißt das?

Der von mir geschätzte Wirtschaftsforscher Markus Marterbauer schreibt im Falter 10/07 über die Notwendigkeit, Leistungsverbesserungen im Gesundheitswesen durch höhere Einnahmen zu finanzieren. Was für den Bereich des Zahnersatzes, den er nennt, sicher zutrifft, da dieser von den Betroffenen selbst bezahlt werden muss, ist in vielen Bereichen des Gesundheitssystems durchaus zu hinterfragen. Offen bleibt in dem Artikel nämlich, was in diesem Zusammenhang eigentlich "Leistungen" sind. Die Antwort hierauf kann natürlich ein Ökonom nicht geben, doch die Definition der zu bezahlenden Leistung müsste eigentlich die Basis für alle weiteren ökonomischen Betrachtungen sein.

Hier öffnet sich ein weites Feld der Diskussion, in dem sich vor allem Mediziner/innen tummeln. Patient/innen und -anwält/innen sowie andere Berufsgruppen, die im Gesundheitsbereich arbeiten (Physiotherapeut/innen, Ernährungswissenschaftler/innen, Hebammen, Psychotherapeut/innen...), kommen kaum zu Wort. Deshalb ist es nicht weiter verwunderlich, wenn als "Leistung" letztlich das beschrieben wird, was Mediziner/innen tagtäglich für Patient/innnen tun (neben den Pharmazeutika, die hier außer Betracht bleiben).

Am Beispiel der Geburtshilfe soll beleuchtet werden, wie eine Körperverletzung zur "Leistung" mutieren kann, eine Handlung, die zur Vermeidung einer Verletzung gesetzt wird, jedoch als "Leistung" nirgendwo aufscheint.

Es ist klar, dass wesentlich mehr Kaiserschnittgeburten stattfinden als notwendig, wo immer die Notwendigkeit angesetzt wird: die WHO spricht von 10% der Geburten, während auf Geburtshilfe spezialisierte Spitäler mit etwas mehr als 1% Kaiserschnittrate auskommen - mit besseren Werten, was Mütter- und Kindersterblichkeit betrifft, als der Durchschnitt. Das gilt aber nur für solche Spitäler, in denen die Vermeidung von Kaiserschnitten als Anliegen definiert wird und die Geburten entsprechend sorgfältig vorbereitet werden. Im Durchschnitt wird über ein Viertel der Schwangerschaften per Kaiserschnitt beendet, Tendenz steigend. Es gibt Aussagen von Klinikleitern, dass sie damit rechnen (oder darauf hinarbeiten), dass künftig alle Kinder per Kaiserschnitt auf die Welt kommen werden.

Ein Kaiserschnitt ist ein 13-14 cm langer Schnitt im unteren Uterinsegment (durch zwei Muskelschichten hindurch), der damit einen Durchmesser von 8,6 cm erreicht und noch gedehnt werden muss, damit der Kopf des Kindes mit ca. 9,5 cm Durchmesser (mitunter bis zu 10 cm) herausgezogen werden kann. Die engste Durchtrittsstelle eines normalen Beckens misst hingegen mindestens 11 cm (minus 1/2 cm Weichteile). Zu enge Becken kommen bei etwa 0,5 % der Gebärenden vor.
Es ist zweifelsfrei möglich, einen Kaiserschnitt für die Mutter schmerzfrei durchzuführen, doch die Heilungsphase der Operationswunde verläuft jedenfalls nicht schmerzfrei und dauert - wie lange, kann sich jede/r selbst vorstellen. Der Blutverlust ist größer, das Sterberisiko für die Gebärende höher. Die Narbe kann bei weiteren Schwangerschaften Probleme bereiten - bis hin zur Uterusruptur. Der geplante Kaiserschnitt wird im Allgemeinen für die 38. - 38,5. Schwangerschaftswoche angesetzt, also ungefähr zehn Tage vor dem wahrscheinlichen Geburtstermin.

Den mit Kaiserschnitt entbundenen Kindern entgeht der durch die Geburtswehen ausgelöste Reifungsschub, der die Anpassungsfähigkeit an die Außenwelt verbessert: Atmung und Temperaturausgleich funktionieren bei vaginal Geborenen in den ersten Lebensstunden oder -tagen besser. Wehen sind für die Gebärende zwar fast immer schmerzhaft, für das Kind jedoch eher sanft: auch die stärkste Geburtswehe übt nicht mehr Druck aus als Wasserdruck in 50 cm Tiefe.

Bei 95% der Geburten in Spitälern erfahren die Gebärenden diverse medizinische Eingriffe (Schnitte, Medikamente), wobei ein Eingriff meistens weitere Eingriffe auslöst.

Dammschnitte als "Geburtserleichterung" (eine medizinische "Leistung") sind überholt, werden aber nach wie vor angelegt. Es wird dabei mehr Struktur zerstört, als wenn Gewebe reißt und sorgfältig genäht wird. Oft sind Schnitte oder Risse am Damm oder an den Schleimhäuten auf mangelnde Vorbereitung (fehlende Dammmassagen während der Schwangerschaft, physiologisch abträgliche Körperhaltung der Gebärenden (Rückenlage, um den Geburtshelfern die Arbeit zu erleichtern) oder Beschleunigungstendenzen zurückzuführen.

Schnitte und Risse werden von Ärzten genäht, in vielen Krankenhäusern korrigieren Hebammen jedoch schlecht sitzende Nähte, die sonst langwierige Probleme und Schmerzen bereiten können.

All diese Eingriffe, werden unabhängig von ihrer Sinnhaftigkeit unhinterfragt als Leistungen des Gesundheitssystems verbucht und von den Krankenkassen bezahlt, auch die so genannten Wunsch-Kaiserschnitte, für die sich leicht eine medizinische Indikation herbeireden lässt.

Eine Geburt per Kaiserschnitt kostet die Krankenkassen zwischen 4.700 und 6.000 Euro. Für eine vaginale Geburt kostet in der Regel ca. 2.700 Euro. Eine Hausgeburt belastet den Krankenkassen-Etat in der Regel mit ca. 600 Euro.

Frauen bevorzugen im Allgemeinen die vaginale Geburt in wenig technisierter Umgebung. Entbindungsheime, in denen Hebammen Geburtshilfe leisteten und ein Arzt/eine Ärztin zur Verfügung stand, normalerweise aber nicht eingriff, waren immer beliebt, doch die Politik hat sie wegrationalisiert.

Auch für den Bereich der Geburtshilfe gilt, dass Prophylaxe hilft, spätere aufwändige medizinische Eingriffe zu vermeiden und den Patientinnen Leid zu ersparen. Und selbstverständlich spart sie Kosten!
Prophylaxe für eine gut verlaufende Geburt bedeutet (zusätzlich zu den Mutter-Kind-Pass-Untersuchungen): Entlastung in physischer und psychischer Hinsicht für die Schwangeren: sich Zeit lassen für die Mahlzeiten und zum Verdauen, erholsame Mittagspausen, ärztliche und familiäre Unterstützung wo es der Schwangeren schwer fällt, Schadstoffe zu vermeiden (Nikotin, Alkohol, Koffein etc. - strikte Verbote bringen weniger als die Unterstützung z.B. durch Ersatzgenussmittel, schon eine Reduktion der Dosis hilft). Krafttraining für die freie Hocke (die günstigste Haltung für die Geburt), Dammmassagen ab der 35. Schwangerschaftswoche, Atemtraining (wichtig für die Wehenarbeit), Brustwarzen trainieren für's Stillen etc.

Die für die Prophylaxe notwendige Wissensvermittlung und die dazugehörigen Übungen werden am ehesten durch Hebammen geleistet, die für Hausbesuche 24 Euro von der Krankenkasse vergütet bekommen. Manche speziellere Leistungen werden von den Krankenkassen überhaupt ignoriert und unterbleiben dadurch häufig: hierzu gehört z.B. das Drehen eines Kindes, das sich nahe dem Geburtstermin noch nicht in Schädellage bequemt hat. Steißlagen (ca. 6%) werden dabei häufig als Indikation für den Kaiserschnitt herangezogen.

So entwickelt sich die Geburtshilfe zur Geburtsmedizin, wird für die Allgemeinheit immer teurer, für Frauen und Kinder aber nicht durchwegs schonender - eher im Gegenteil. Ärzt/innen machen sich und ihre "Leistungen" mit dem Skalpell unentbehrlich, während die Prophylaxe durch Geburtshelfer/innen mehr und mehr schwindet.

Deshalb ist es notwendig, sich dem Thema "Leistung" im Gesundheitswesen auch in inhaltlicher Hinsicht anzunähern, nicht nur in unmittelbar ökonomischer.

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